Photo : Martin Bureau / AFP
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Endettement excessif dans 1/3 des hôpitaux de France
Endettement excessif dans 1/3 des hôpitaux de France
Un tiers des hôpitaux publics serait en situation d'endettement excessif. Ce qui expliquerait pour une large part leur déficit, selon le rapport de la Cour des comptes publié le 7 février. Or, ce qui est en cause dans ce « niveau excessif d’endettement » ce sont les emprunts toxiques contractés et les investissements réalisés au cours des différents plans hôpitaux des années 2000. Si le poids de ces emprunts toxiques s’est contracté pour ne représenter que 1,7 % de la dette totale en 2016, la capacité à rembourser ces emprunts diminue année après année. Ce qui prouve que cette dette n’a pu être réduite qu’en comprimant progressivement les effectifs hospitaliers.
Rappel.
Pour contrôler l’évolution des dépenses de santé, s’est mis en place dans les hôpitaux en 1982 un « programme de médicalisation des systèmes d'information » (PMSI). À partir de 1975, date de la généralisation de l’application de la comptabilité analytique dans les hôpitaux publics, l’usage était d’invoquer que « la santé n’avait pas de prix, mais qu’elle avait un coût ». Partant du constat que seule l’action sur l’offre peut produire des effets structurels, un des objectifs majeurs du PMSI est le remplacement du remboursement au prix de journée par la tarification à l’activité, en codifiant les actes et les pathologies. Et pourtant, l’idée d’« appliquer la fiabilité de la catégorie statistique à une affaire individuelle » aurait permis d’aborder l’hospitalisation ou (la dépendance), autrement que par son seul financement. Même sur le plan de la gestion, donc de la tarification, l’échec est patent l’évaluation quantitative opère, dans le secteur non marchand, comme un substitut du prix.
En considérant la santé comme un droit de l'Homme, la situation actuelle exige impérativement de combiner trois modes de financement : la tarification à l’activité (T2A), le prix de journée (par exemple dans le soin palliatif) et la dotation globale ( adaptée au traitement des maladies chroniques comme le diabète). L’importation de règles managériales a été contraire à l’intérêt du malade, mais au bénéfice de la médecine libérale et de la régulation des coûts de santé (les rapports des Chambres régionales). De plus, au nom d’une soi-disant “rationalisation des coûts", les « logiques organisationnelles et les recueils des données » à l’œuvre au sein des hôpitaux, depuis la mise en place du PMSI, contribuent à aggraver l’exploitation des corps des « soignants » et à dégrader de manière profonde leur santé.
Ne doutons donc pas que le nouveau dispositif de Macron ne sera qu’au service d’une dette hospitalière structurée, diluée déjà par les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ! Macron, du temps où il sévissait comme ministre de l’économie, avait demandait à son sinistre CASTANER de défendre, en juillet 2014, sa loi interdisant aux hôpitaux (et aux communes ou départements) de déclarer illégitime leur dette ou de renégocier les emprunts toxiques contractées envers Dexia !
Hôpitaux: Un rapport dénonce une «pression permanente» et une «course à la rentabilité»
SOINS « La tarification à l’activité a perverti la finalité de nos actes soignants », lance ainsi la neurologue Sophie Crozier...
En confiant une mission à l’ancien député PS Olivier Véran, le gouvernement a souhaité poursuivre la réforme du financement des hôpitaux, et « corriger » les effets pervers de la tarification à l’activité (T2A). En liant le budget des hôpitaux au nombre d’actes, la tarification à l’activité suscite un malaise chez les soignants. Plusieurs d’entre eux ont exprimé leur amertume devant un comité en quête de nouveaux modes de financement, évoquant une « pression permanente », une « course à la rentabilité ».
Avec ce système, introduit en 2005 par souci d’efficience, les caisses des établissements de santé se remplissent en fonction des types d’actes et de séjours enregistrés. Mais les sommes forfaitaires allouées ne tiennent compte ni des spécificités du patient, ni du nombre de jours passés à l’hôpital, certaines prises en charge s’avérant plus rentables que d’autres.
L’impression de mal faire leur travail
Pour rectifier le tir, Olivier Véran devra notamment étudier le développement d’une « dotation modulée à l’activité » plus adaptée aux pathologies chroniques par exemple, en vue du budget de la sécu pour 2017. Pour l’heure, le neurologue du CHU de Grenoble a entrepris de consulter ses confrères, passant fin janvier par l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), où se tenait un débat organisé avec le mouvement de défense de l’hôpital public.
L’occasion de constater l’ampleur de leur mal-être face à l’hôpital-entreprise et à l’impression de mal faire leur travail. « La tarification à l’activité a perverti la finalité de nos actes soignants », lance ainsi la neurologue Sophie Crozier, devant la quarantaine de personnes réunies à la faculté de médecine de la Pitié Salpêtrière. « On nous demande du faire du chiffre » renchérit Valérie Chigot, radiologue, allant jusqu’à parler de « maltraitance des patients ».
« Surtout ne pas parler au patient »
Comment comprendre que la prévention des risques pour des patients hospitalisés après un AVC, par exemple, soit moins valorisée qu’une complication respiratoire, « tout bénéf pour l’hôpital », demande le Dr Crozier. « Faut-il attendre les complications ? » Il arrive que des patients, renvoyés chez eux trop rapidement, soient réhospitalisés, poursuit Annabel Oliver, assistante sociale à Bichat.
Pour « faire du chiffre », des « recettes » sont mises au point, ironise le Dr Chigot, comme « ne jamais refuser d’examens complémentaires ou une IRM à une patiente de 16 ans qui a une migraine ». Et « surtout ne pas parler au patient », déplore celle qui s’est entendue dire, après avoir détecté un cancer de l’ovaire chez une patiente : « tu ne lui parles pas, tu l’envoies en IRM, on va l’hospitaliser ».
Peur d’être montré du doigt et suppressions de postes
La pression, « permanente », se matérialise dans « les tableaux d’activité qu’on reçoit, les comparaisons avec les années et les mois précédents », les réunions où l’on parle « augmentation du pourcentage d’activité » et où l’on n’entend « même pas le mot patient », explique Sophie Crozier.
S’y ajoute la peur d’être montré du doigt et des suppressions de postes, car « si ton hôpital est en déficit, tu sais que tu auras moins de personnel », poursuit le professeur André Grimaldi. Les services prenant en charge les personnes âgées, les maladies chroniques, les personnes précaires, moins « rentables », sont de « mauvais élèves », déplorent les intervenants, rappelant que le service public se doit d’accueillir tout le monde
source : journal 20minutes http://www.20minutes.fr/sante/1778315-20160202-hopitaux-rapport-denonce-pression-permanente-course-rentabilite?utm_campaign=Echobox&utm_medium=Social&utm_source=Facebook
L’hôpital en proie à la déshumanisation
L’hôpital en proie à la déshumanisation
Par Christophe Prudhomme, médecin urgentiste, syndicaliste CGT.
L’hôpital ne doit pas devenir une entreprise de production de soins.
Le mot hôpital vient du latin hospitalus domus, c’est-à-dire maison où l’on reçoit les hôtes. Les personnels continuent à appeler le service d’hospitalisation des urgences, le « service porte », et négligent les acronymes barbares inventés par les technocrates. Ces rappels sont essentiels pour bien comprendre le rôle de l’hôpital dans la société. Un hôpital est un établissement destiné à dispenser aux malades des soins spécifiques qui ne peuvent être donnés à domicile. On ne vient donc pas à l’hôpital par plaisir mais dans une situation de détresse physique, morale et parfois sociale qui nécessite une prise en charge spécifique, assurée par un ensemble de professionnels qui travaillent avec un même objectif, soulager cette détresse pour permettre un retour à domicile dans de bonnes conditions. Pour assurer cette mission, les seuls personnels soignants ne peuvent suffire dans une « maison » qui est ouverte, chauffée, éclairée 24 heures sur 24. Les fonctions logistiques, techniques et administratives sont aussi essentielles. Un bon repas, une climatisation qui fonctionne, l’achat, le stockage et la livraison des matériels en temps et en heure… sont aussi importants que tous les actes techniques médicaux et paramédicaux.
Malheureusement, aujourd’hui, cette approche humaniste, qui a succédé à celle de la charité issue du Moyen Âge et de la fondation des premiers hospices, n’est plus d’actualité dans un monde où ceux qui nous dirigent considèrent que chaque citoyen est un client qui achète des services en jouant de la concurrence pour obtenir le meilleur. Mais ce monde idéal du marché n’existe pas. La dure réalité de la dégradation du fonctionnement de nos hôpitaux est là pour le montrer.
Ces évolutions sont inacceptables, l’hôpital doit redevenir ce qu’il n’aurait jamais dû cesser d’être : un service public accueillant tous ceux qui en ont besoin avec comme seul objectif de soulager, quel que soit le prix que cela coûte. Ici plus que partout ailleurs la formule « À chacun selon ses besoins, de chacun selon ses moyens » trouve tout son sens. Or, de réforme en réforme, l’hôpital est devenu une entreprise qui doit vendre des services pour produire un chiffre d’affaires qui conditionne ses dépenses. Malheur donc à ceux qui n’équilibrent pas leurs comptes, ils sont soumis à des plans d’économies conditionnés par des suppressions d’emplois, à des regroupements, voire à des fermetures. Cerise sur le gâteau, les hôpitaux sont mis en concurrence avec des établissements privés à but lucratif qui sélectionnent les patients dits « rentables » et ne sont pas soumis aux mêmes contraintes d’accueil et de permanence des soins. Comme cela ne suffit pas, on développe, même à l’intérieur de l’hôpital public, une activité privée avec des dépassements d’honoraires de plus en plus importants.
Alors que depuis plus de vingt ans, on nous explique qu’il faut restructurer le système hospitalier pour améliorer la sécurité des patients, le résultat est catastrophique : fermeture des hôpitaux de proximité et désertification du territoire avec concentration sur des structures en nombre réduit qui dysfonctionnent, faute de moyens, et se déshumanisent en se transformant en « entreprises de production de soins ». L’exemple des maternités est éclairant : la prise en charge individuelle et conviviale a été transformée en un simple acte technique dans des structures de plus en plus éloignées et devenues de véritables « usines à bébés ». Y a-t-on gagné en sécurité ? La réponse est non au regard des deux événements dramatiques qui se sont déroulés à Montauban et à Lille.
Non, cela n’est plus possible. Comme le dit Stéphane Hessel, il faut s’indigner, mais cela ne suffit pas, il faut résister et exiger une autre politique de santé qui ne peut reposer que sur deux piliers : le service public et un financement solidaire.
« Nous sommes là pour soigner des gens, pas l’économie »
Patrick Pelloux : « Nous sommes là pour soigner des gens, pas l’économie »
Il écrit depuis 2009 des chroniques tirées de son expérience d’urgentiste dans Charlie Hebdo. Patrick Pelloux arrête cet exercice en début d’année prochaine, trop affecté par les assassinats du 7 janvier dernier. Jeudi est sorti aux éditions Le Cherche Midi son livre "Toujours là, toujours prê", dernier tome
de ses chroniques. Entretien avec un homme de cœur engagé et bouleversé.
Dans une de vos chroniques, vous parlez de « Lolo », un de vos confrères, humaniste et proche de ses patients. Vous le taxez de « Robin des bois de la santé ». Avec les combats que vous menez tous azimuts, n’est-ce pas aussi votre cas ?
PATRICK PELLOUX Depuis janvier, je ne me vois plus trop… Mais j’ai une forme de marginalité : je suis un adolescent attardé, avec des côtés encore très enfantins chez moi, et j’aime bien les cultiver. Comme l’émerveillement devant tout, et d’essayer de toujours me marrer sans jamais être blasé. C’est peut-être là où je pioche du courage, pour des batailles. Comme celle que je mène en ce moment contre la ségrégation par l’âge : on donne tel traitement aux moins de 75 ans, aux plus de 75 ans, aux moins de 80… Idem pour les accès à des plateaux techniques. Je crois que c’est une énorme connerie. Il y a l’âge de la carte d’identité et un âge physiologique. Et nous allons devoir expertiser de manière à donner une indication très rapide, très calculée, qui représente davantage la vie. Donc oui, Robin des bois, ça me va. Ou Zorro, un truc comme ça. Un truc simple, quoi ! (Rire.)
Les personnes âgées, c’est un leitmotiv dans vos chroniques. Vous montrez une vieillesse à qui on ne donne pas de place dans la société, et dont on ne sait pas s’occuper…
PATRICK PELLOUX Notre manière d’inclure les vieux dans la société, et la façon dont ils vivent, c’est le baromètre de l’humanisation de notre société. Un SDF, on le voit. La personne âgée ou vieillissante, on ne la voit pas, elle est terrée chez elle. Quelque part, elle ne gêne pas la vue du tout-venant… C’est vrai que j’ai beaucoup parlé des petits vieux, toutes ces années à Charlie, car ils sont les grands oubliés. L’un des enjeux va être, dans les prochaines années, de permettre des maintiens à domicile. Mais à l’heure actuelle, socialement, ceux qu’on peut maintenir à domicile sont propriétaires de leur maison. Or, si tu prends ma génération, beaucoup, passé 45 ans, ne sont pas propriétaires de leur bien. Comment va-t-on procéder quand ils auront des retraites qui ne paieront même pas le loyer de leur appartement ? Ce sont de sacrées interpellations.
Vous avez le sentiment qu’ils ne sont pas intégrés à la société ?
PATRICK PELLOUX Voilà ! Et c’est intimement lié avec la part et l’importance du travail dans la société. Dans notre culture, il faudrait anticiper la retraite. Il y a une identité sociale de la retraite à conquérir. On parle sans arrêt de mélange des cultures, d’intégration. Mais, sur le fond, je pense que c’est une question réglée. Il suffit de regarder les équipes de foot. Maintenant, le problème, c’est l’intégration des classes d’âge. Et le politique a un discours très ségrégationniste sur l’âge. Or, dans la culture pour l’égalité, il faut être égalitaire : quand tu te sépares d’un cadre qui a plus de 55 ans, tu perds une encyclopédie. Et c’est un tort. La transmission, le savoir, la mémoire sont des éléments qu’il faut conduire. Il faudrait aussi empêcher les fermetures de cafés. Pour moi, le café, le commerce de proximité, c’est une grande idée de gauche. Il faut repeupler la ville de petits commerces. C’est fondamental pour le lien social.
Vous montrez dans vos chroniques à quel point le système de santé est au centre de notre organisation sociale… Notamment en matière de psychologie ?
PATRICK PELLOUX L’hygiène mentale est fondamentale. La France est l’un des pays qui a la plus forte mortalité par suicide chez les jeunes. C’est indissociable de la baisse de l’accès aux soins psychiatriques. C’est indissociable aussi des problèmes d’un certain nombre de banlieues, où probablement des personnalités psychopathologiques se structurent par la bande. Il ne faut pas envoyer tout le monde chez le psychiatre. Mais c’est vrai que certains y seraient bien et iraient mieux…
Vous évoquez beaucoup les SDF…
PATRICK PELLOUX Deux tiers des gens sans domicile fixe souffrent de problèmes psychiatriques. Si on ajoute l’alcool, on arrive à 95 %. Mais le système, je le vois à l’hôpital, arrive à convertir un certain nombre de médecins aux théories d’économies de santé. Beaucoup de médecins oublient que nous sommes là pour soigner des gens, pas pour soigner l’économie. C’est à l’économie de se mettre au service du système.
Cette logique d’économies vaut sur tous les plans à l’hôpital : les services d’urgences, les fermetures de proximité…
PATRICK PELLOUX Avant les années 2000, il y avait des problèmes, mais généralement le système fonctionnait. Maintenant, c’est l’inverse : ça ne marche jamais, et quand ça fonctionne, on crie : « C’est génial. » Il y a une espèce d’inversion. Mais quand ça marche, c’est magnifique ! À l’Hôtel-Dieu de Paris, les salles sont neuves, les peintures aussi, le matériel est là… Et tout est fermé. Alors qu’on manque de lits ! Et la fermeture du Val-de-Grâce ! C’est surréaliste. C’est un établissement prestigieux, ultramoderne. Je comprends que tous les systèmes doivent se restructurer, évoluer. Mais le pouvoir ne peut pas continuer à fermer les lits, des structures, sans alternative. On ne cesse de l’alerter.
Du coup, si l’on vous suit, l’hôpital public représente un gisement d’emplois ?
PATRICK PELLOUX Dans un bouquin, Jacques Attali écrit qu’on peut créer environ 500 000 emplois dans le monde médico-psychosocial. Ne serait-ce qu’avec le nombre d’équivalents temps plein par personne âgée dépendante. En France, on est au-dessous de 1. En Allemagne, ils sont à 2 et quelques. Nous avons tout à construire. Et je pense que ces emplois d’humanisation, de soins, sont extrêmement valorisants. Il faudrait aussi songer à augmenter les salaires des infirmières, parce que ça ne peut pas continuer comme ça.
Et, selon vous, l’arrivée sur ce marché juteux d’Apple et Google ne va pas arranger la donne…
PATRICK PELLOUX Il faut que la Sécurité sociale s’y plonge maintenant. Sinon, nous allons être bouffés par Google, Apple, Twitter, Facebook. Prenons l’exemple de la surveillance de la glycémie des patients à distance, qui intéresse beaucoup les laboratoires : et si un mec, par profit, décide d’augmenter toutes les doses d’une unité, tu imagines, le business ? Ce n’est pas possible, il faut qu’il y ait des verrous de sécurité ! C’est exactement comme les fonds de pension étrangers et les multinationales qui ont investi dans les maisons de retraite en France. Ils appellent ça « l’or gris ». Ils pillent la richesse du pays. Ou comme ces patients richissimes qui viennent se faire soigner en France et ne règlent pas les millions de facture à l’APHP.
Vous avez des projets, après l’arrêt de vos chroniques en janvier prochain, dans Charlie Hebdo ?
PATRICK PELLOUX Rien ! Il faut que j’écrive la suite d’On ne meurt qu’une fois et c’est pour si longtemps, sur des agonies de personnalités. Mais je n’ai pas de plan de carrière ! Je crois que le journal entre dans une nouvelle phase. Il y a eu des débats à Charlie Hebdo. Ils sont passés. Le journal est sur des rails, il va vivre une vie nouvelle. Et j’ai besoin de construire, d’aller mieux, d’inventer, de créer, de travailler autrement. C’est une nouvelle époque. La médecine, c’est mon truc. Il faut aller à la conquête ! Pour moi, la modernité et la culture de gauche à l’heure actuelle, c’est de faire coopérer les systèmes et de ne pas les faire entrer en concurrence. Par exemple, il faut vraiment que la justice, la police et la santé travaillent ensemble pour protéger les femmes victimes de viols. Parce que c’est un échec de santé publique. Mais quel boulot ! Ce qui est amusant, c’est de voir qu’aux États-Unis, Obama a tenté de monter une Sécurité sociale. Et je suis sûr que si Hillary Clinton devient présidente, elle ira au bout de ce projet. Alors qu’en France, on essaie de la détricoter… en culpabilisant les patients. Mais j’ai bon espoir. Peut-être que la fameuse taxe Tobin sur les transactions financières pourrait être votée, pour donner de l’argent à la Sécurité sociale. Pour moi, c’est inéluctable. On a besoin de sous parce que les soins se compliquent. Mais ce n’est pas qu’au monde du travail de payer la Sécurité sociale.
Vous êtes très médiatisé, par votre engagement syndical et Charlie. Ce n’est pas difficile dans l’exercice de votre métier d’urgentiste ?
PATRICK PELLOUX J’en avais fait une chronique, dans un livre précédent. C’est toujours gentil. Sauf une fois, un type de droite ou d’extrême droite, qui m’avait lancé : « Ah, vous n’êtes pas à la télé ! » C’est marrant comme les gens ont l’attrait de la télévision, tout en considérant qu’intervenir dans ces médias est une vulgarité… Quand c’est comme ça, tu t’écartes. La question n’est pas de savoir si j’aime ou non les médias : ce sont des outils. Je me suis retrouvé dans un attentat effroyable, épouvantable. On ne se destinait pas, en écrivant Charlie Hebdo, à un tel carnage. Il n’y a jamais eu de plan de communication ou quoi que ce soit… Mais j’ai une certaine expérience des médias… Et il n’y a pas photo : il y a des journalistes qui font du très bon travail, qui vérifient, comme l’Humanité, le Canard enchaîné, le Figaro, paradoxalement. Et puis tu as toute une frange du monde du journalisme qui s’est un peu cassée la figure. Parce qu’ils sont dans l’immédiateté, ne vérifient rien, sont poussés à la surproduction d’information. J’ai été fait personnalité honoris causa (le 3 novembre dernier – NDLR), à l’École supérieure de journalisme. Et de voir 300 jeunes se lever spontanément, et m’applaudir, j’ai trouvé que c’était d’une beauté ! Ce n’était pas une soumission. Ils ne m’applaudissaient pas moi, mais tout ce que Charlie a subi. Ça m’a mis du baume au cœur. Le monde d’Internet est en train de tout bousculer, de manière incroyable. Il faut que ces jeunes journalistes s’en emparent pour inventer une société qui ne soit pas racoleuse, diffamante, humiliante, basée sur la rumeur. Mais sur des vraies ressources de savoir, scientifiques et de tolérance.
Vous-même, vous avez été attaqué, en plein deuil, par des journaux, notamment le Point …
PATRICK PELLOUX Je ferai un procès au Point, que je gagnerai. Quant au 7 janvier, même nous, d’un point de vue des secours, nous n’avions jamais vu ça. Les gens ne se rendent pas compte. Ce n’est pas un événement médiatique. C’est un attentat. On a attaqué la France. En termes de secours, nous avons tout changé, depuis janvier, parce que nous n’étions pas du tout adaptés. Et cette analyse n’est pas finie, parce que les attentats, hélas je le crains, ne sont pas terminés.
Il y avait déjà eu des attentats, en France. Quelle est donc la nouveauté avec ceux de janvier ?
PATRICK PELLOUX Avant, les attentats étaient surtout commis par des explosions. Dans une explosion, vous avez un impact, les gens meurent autour. Là, c’est un mitraillage à l’arme de guerre. On est passé d’un terrorisme de proximité à un terrorisme de guerre. Cet été, au niveau des Samu, des formations se sont tenues avec des militaires, sur les armes de guerre. Vous vous rendez compte où nous en sommes ? On prépare la guerre. C’est fou…
A contrario, dans vos chroniques, vous parlez beaucoup d’amour…
PATRICK PELLOUX L’amour… parce que tout est là. Parce que c’est le carburant de la vie. Je ne sais plus si c’est l’amitié qui est la succursale de l’amour ou si l’amour est un salon galant de l’amitié. À eux deux, en tout cas, ils font l’humain.
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